Классификация неврозов

Печатается по изданию: Карвасарский Б. Д. Неврозы. Руководство для врачей, 2-е изд. перераб. и доп. / Б. Д. Карвасарский. – М. : Медицина, 1990. – 576 с.

Многообразие классификационных делений неврозов, предлагаемых различными авторами, отражает прежде всего отсутствие единого взгляда на их этиологию и патогенез. В связи с этим до настоящего времени не прекращаются попытки систематизации неврозов с использованием различных критериев.

Наиболее распространенной в отечественной литературе является группировка неврозов преимущественно по клиническим проявлениям: неврастения, истерия (истерический невроз), невроз навязчивых состояний и др. (табл. 1). По этому принципу построена и международная классификация неврозов [см. Международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (1977) (МКБ-9)]. Неврозы делятся на общие и системные в зависимости от характера клинического их течения — на невротические реакции, невротические состояния (неврозы) и невротические развития.
1
2
Пытались группировать неврозы и по этиологическим признакам: неврозы вины, фрустрации, агрессии и др.; информационные неврозы (от недостатка информации и от избытка ее); неврозы ситуационные и реактивные; с учетом генетического критерия — конституциональные и реактивные (приобретенные); по принципу убывания роли фактора среды и возрастания роли особенностей личности.
Преимущественно с учетом патогенетического фактора предлагается выделение неврозов в виде невротиче ских реакций — вегетативно-аффективных и условнорефлекторных нарушений, с одной стороны, а при решающем значении особенностей развития личности — первичного и вторичного невротического развития — с другой [Höck К-, König W., 1979]. Неврозы выделяли по признаку профессии — неврозы руководящих кадров, неврозы актеров и др.; по конституции — атлетические неврозы и даже по определенным событиям в жизни общества и месту возникновения неврозов — военные, окопные неврозы и т.д.
Такое многообразие классификаций становится понятным, если учесть, во-первых, наличие широкого спектра переходных и смешанных картин (что как раз и типично для современной клиники неврозов) с неизбежной кодировкой их по преобладающим клиническим проявлениям и, во-вторых, то, что неврозы представляют собой заболевания, в механизмах развития которых теснейшим образом переплетаются биологические, психологические и социальные факторы, само разделение которых на этиологические и патогенетические в обычном их понимании при неврозах особенно затруднительно.
Ближе всего к клинико-патогенетической классификации находится группировка неврозов на основе учения И. П. Павлова, поскольку она больше других учитывает ряд критериев клинического, этиологического и патогенетического плана. Ее главным недостатком является весьма ограниченный учет в происхождении неврозов роли психологических и социальных механизмов. Именно поэтому столь важное значение в развитии указанной классификации приобрели работы В. Н. Мясищева (1960), согласно которым основные формы неврозов (неврастения, истерия и невроз навязчивых состояний) могут быть поняты так же, как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком. В. Н. Мясищев пытается соотнести основные формы неврозов с типами психологических конфликтов (см. главу 6), приводящих к срыву высшей нервной деятельности, клинически представляющему собой различные формы невротических состояний.
Интересной попыткой дальнейшего учета психологических механизмов неврозов при их группировке является работа С. В. Цуладзе (1976), который, опираясь на психологию отношений, разработанную В. Н. Мясищевым, высказывает предположение, что дезорганизация лично сти в формах, в которых она проявляется в психопатологической картине невротического состояния, должна иметь определенную связь с типом нарушенных отношений. Выделяя три уровня личностной организации, автор предлагает следующую группировку невротических форм в соответствии с этими уровнями. Ступени отношения «Я» к собственному телу соответствуют истерический, ипохондрический и системный неврозы; ступени отношения «Я» к предметам и лицам соответствуют фобический, навязчивый и неврастенический неврозы и, наконец, ступени обобщенного отношения «Я» к действительности соответствуют невроз страха, синдром невротической деперсонализации и дереализации и депрессивный невроз, где на высших уровнях интеграции личности страдает либо чувство безопасности, либо чувство реальности, либо доверие к будущему. Автор подчеркивает, что такой путь представляет собой также возможное направление разработки систематики неврозов, специально учитывающей уровень интегрированных отношений личности.
Возвращаясь к табл. 1, мы видим, что большинство отечественных авторов выделяют три классические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний. Некоторые авторы [Гаккель Л. Б., 1960; Давиденков С. Н., 1963; Доценко С. Н., Первомайский Б. Я., 1964], ссылаясь на учение И. П. Павлова, в качестве третьей основной формы используют не невроз навязчивых состояний, а психастению. Большинство же других авторов относят последнюю к психопатиям и считают более обоснованным выделение невроза навязчивых состояний в качестве самостоятельной формы. Вместе с тем в МКБ-9 в ряду других невротических расстройств (300.82) выделяется «психастения невротическая». О возможности формирования психастении под влиянием прижизненных факторов свидетельствуют исследования Е. К- Яковлевой, выполненные в нашей клинике. Не получило поддержки предложение о выделении в качестве самостоятельной формы невроза ожидания. Выделение специального невроза ожидания едва ли целесообразно, так как в виде синдрома тревожного ожидания он обязательно входит в структуру большинства клинических картин неврозов с механизмами дезавтоматизации нейровегетативных и нейросоматических функций (идет ли речь об эрейтофобии, кардиофобии, профессиональных дискинезиях — писчем спазме, спаз мах у музыкантов и др.)- Что же касается структурных неврозов, о которых говорит Б. Я. Первомайский (1974), то правильнее рассматривать их в рамках ситуационных реакций.
Более сложным представляется вопрос о так называемых системных неврозах, иными словами — первичных психогенных нарушениях высшей нервной деятельности локального характера, определенной структуры корково-подкорковой системы головного мозга, обусловливающих избирательное расстройство функциональной деятельности отдельных анатомо-физиологических систем — сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и др. Необходимость выделения системных неврозов обосновывают в своих работах В. Н. Мясищев (1959), И. М. Аптер (1964) и др. Вместе с тем системные неврозы в качестве отдельной формы указаны лишь в классификации Б. Я. Первомайского (см. табл. 1). Системный невроз, как отмечает И. М. Аптер (1966),— понятие динамическое. На практике чаще всего психогенное расстройство, возникнув первоначально как системное, перерастает в общий невроз, и, напротив, в клинической картине общего невроза со временем определяющее значение может приобретать расстройство преимущественно какой-либо одной системы. С учетом этого на данном этапе клинико-патогенетического изучения проблемы системные нарушения, по-видимому, целесообразнее рассматривать в качестве синдромов общего невроза.
Трудности отграничения отдельных форм неврозов (даже в рамках трех классических их форм) значительно возросли в последние десятилетия в связи с патоморфозом неврозов и сближением их клинических картин. Естественной поэтому кажется тенденция к увеличению числа неврозов путем превращения в самостоятельные формы ведущих невротических, преимущественно психопатологических, синдромов — ипохондрического, депрессивного и др.
Эта тенденция находит отражение и в МКБ-9, в которой для неврозов отведен раздел 300, содержащий следующие шифры: 300.0 — невроз тревоги (страха); 300.1—истероневротические расстройства и синдром Ганзера (300.11 —истерический невроз и 300.12 — синдром Ганзера истерический); 300.2 — фобии невротические; 300.3 — невроз навязчивости; 300.4 —депрессивный невроз; 300.5 — неврастения; 300.6 — синдром де персонализации невротический; 300.7 — ипохондрический невроз; 300.8 — другие невротические расстройства (300.81 — невропатия, как правило, у детей раннего возраста, до 3 лет включительно, и 300.82 — психастения невротическая).
Ранее нами уже высказывались [Карвасарский Б. Д., Тупицын Ю. Я., 1974] замечания относительно МКБ-8, сохраняющие свое значение и по отношению к МКБ-9; ей присущи определенные недостатки: смешение в ней форм и синдромов неврозов, а также выделение без достаточно убедительных теоретических и клинико-практических обоснований в качестве отдельных форм некоторых невротических синдромов.
Если в интересах сближения позиций отечественных и зарубежных авторов (например, в целях осуществления широких и сопоставимых эпидемиологических исследований) и представляется целесообразным применение в нашей стране МКБ-9, то необходимо также обратить внимание на некоторые недостаточно полно сформулированные в этой классификации положения. Они могут стать причиной диагностических ошибок, тем более что помощь больным неврозами часто оказывают не только психиатры, но и терапевты, невропатологи и другие специалисты.
Как показывает наш опыт, значительные трудности возникают при диагностике невроза страха. Несомненна гипердиагностика этой формы, так как не всегда обращают внимание на то, что к неврозу страха как самостоятельной форме следует относить лишь те редко встречающиеся картины, которые в основном исчерпываются тревогой и страхом, без достаточно четкой фабулы. Тревога обычно диффузна и может нарастать до состояния паники. В то же время на основании клинического опыта видно, что у больных неврозами подобные состояния наблюдаются относительно редко, чаще всего как весьма кратковременный эпизод в инициальной стадии невроза. Недоучет этого обстоятельства приводит к неоправданно широкому использованию шифра 300.0 и к неизбежным диагностическим ошибкам. Нередко к неврозу страха неправильно относят дебюты эндогенных психозов, органических заболеваний нервной системы с преимущественно диэнцефальной локализацией и некоторые сосудистые заболевания головного мозга.
Клинически мало оправдано отнесение фобий невротических (шифр 300.2) и невроза навязчивости (обсес сивно-компульсивного невроза) (шифр 300.3) к отдельным формам неврозов. По существу в клинике они выступают как синдромы невроза навязчивых состояний. Фобический синдром встречается значительно чаще, чем обсессивно-компульсивный. Как правило, обсессивнокомпульсивный синдром сопровождается фобическими образованиями, выраженными в большей или меньшей степени. Изолированные формы обсессивно-компульсивного синдрома являются обычно выражением психопатий психастенического круга, некоторых эндогенных психозов и органических заболеваний головного мозга.
Не оправдано выделение деперсонализационного синдрома в ряду других форм неврозов. За исключением отдельных крайне редких случаев деперсонализаций чисто невротической природы, этот синдром выступает как проявление соматопсихической деперсонализации при органических поражениях центральной нервной системы, маниакально-депрессивном психозе и шизофрении. Здесь следует упомянуть работу Н. Д. Лакосиной и соавт. (1986), в которой показано преобладание деперсонализационных расстройств в структуре эндогенных фобий с соматовегетативными расстройствами при малопрогредиентной шизофрении; лишь у нескольких больных с невротическими фобиями в рамках истерического невроза наблюдались отдельные элементы расстройств, сравнимых с деперсонализационными (нечеткое восприятие предметов, ощущение их отдаленности).
Трудно согласиться и с выделением ипохондрического невроза (шифр 300.7). Правильнее говорить об ипохондрическом синдроме, который встречается при всех основных формах неврозов. В тех случаях, когда ипохондрия составляет основную клиническую картину и отличается терапевтической резистентностью, обычно при тщательном психопатологическом анализе устанавливают сенесто-ипохондрический синдром или ипохондрическое развитие в рамках психопатии, патологических развитий личности и органических заболеваний головного мозга.
В ряде работ при обсуждении классификации неврозов подчеркивается необходимость дополнения статического принципа классификации характеристикой динамики течения, что особенно существенно при всех формах пограничных состояний. В качестве попытки представления динамического аспекта неврозов следует рассматривать три этапа динамики затяжных форм неврозов, описываемых В. В. Ковалевым (1976). Первый этап автор назвал этапом невротической реакции. Клиническая картина здесь почти полностью исчерпывается реактивно-невротическими симптомами, отвечающими в той или иной степени известным критериям К. Jaspers (1948). На втором этапе зависимость клинических проявлений невроза от ситуации убывает, а на первый план начинают выступать заостренные особенности личности, т. е. преморбид, конституция, реактивность, резидуальная органическая церебральная недостаточность и др. Этот этап автор называет этапом невротического состояния. И, наконец, на третьем этапе (невротического развития) возникают спонтанные изменения настроения, фиксируется невротический тип реагирования, происходит саморазвитие невротических и патохарактерологических проявлений, которые в известной степени «отрываются» от неблагоприятных ситуационных воздействий.
Этапы динамики затяжных форм психогенных заболеваний, разработанные В. В. Ковалевым главным образом на материалах клиники неврозов в детском возрасте, несомненно, отражают ряд закономерностей динамики неврозов и у взрослых, описанных в разных планах и другими авторами: В. Н. Мясищевым (1960), Н. Д. Лакосиной (1970), Н. К. Липгарт (1974), Г. К. Ушаковым (1978), В. Я. Семке (1987) и др. В частности, В. Н. Мясищевым предлагалось выделять две формы неврозов — реактивную и невроз развития. При первой доминирует тяжесть психотравмирующих обстоятельств (ситуации), при второй основная роль принадлежит особенностям личности, которые способствуют созданию патогенной обстановки и обуславливают чрезмерную ее выраженность и длительность.
Наиболее частыми и хорошо изученными клиническими вариантами невротических развитий являются астенический, истерический, обсессивный и эксплозивный.
В последнее десятилетие изучению клинической динамики неврозов, основных их стадий, выделению отдельной стадии «затяжного невроза», клиническим и психологическим критериям отграничения отдельных стадий был посвящен ряд специальных исследований [Трегубов Л. 3., 1980; Жуков В. Ф„ 1981; Подкорытов В. С., 1981; Ульянова Л. А., 1981; Радченко В. П., 1983; Опилат Н. В., 1985; Ташлыков В. А., 1986; Мехилане Л. С., 1987]. Результаты их представлены в главе 4.
Проблема «почвы» при неврозах — это также "проблема неврологической рубрификации неврозов, так как сочетания невротического и церебрального органического расстройства нередки в современной клинике неврозов, в особенности при затяжных тяжелых их формах. Исследования С. Н. Давиденкова (1963), Б. Д. Карвасарского (1969), В. К. Мягер (1976), А. М. Вейна (1982) дают определенные основания для неврологической рубрификации неврозов, которая может быть представлена в виде так называемых чистых неврозов, неврозов на фоне остаточных явлений ранее перенесенных органических заболеваний головного мозга и неврозов, сочетающихся с текущим церебральным процессом.
Разумеется, такая рубрификация должна учитывать необходимость четкого разграничения нервно-психических расстройств невротической, т. е. психогенной, природы и сходных с ними неврозоподобных расстройств, являющихся следствием соматической и нервно-органической патологии, имеющей инфекционную, интоксикационную, травматическую и иную этиологию.
Таким образом, современная классификация неврозов в большей мере учитывает, помимо клинических форм неврозов, также динамику их течения и в целом ту почву, на которой возник невроз, что в будущем должно найти специальное отражение в классификации неврозов с использованием дополнительных кодировочных знаков.
Любые шаги в направлении усовершенствования существующих группировок вне соответствия с достигнутым уровнем наших знаний о природе неврозов опережающего характера оказываются недостаточно эффективными в практике здравоохранения. Как показал в своем исследовании R. D. Кеndell (1973), большинство английских психиатров, например, не обратили ни малейшего внимания на МКБ-8 и на глоссарий к ней, предпочитая пользоваться небольшим набором простых диагностических обозначений, что, по мнению автора, отражает недоверие практических врачей к диагностическим разграничениям, этиологическим предположениям и отсутствие интереса к формальным номенклатурам.

 

Сделано вIT4 - Создание и поддержка web сайтов по всему миру (World wide Website development & support)