Коллективно-групповая психотерапия

Груповая психотерапия - форма психотерапии, где инструментом воздействия является сама группа... И мне горько видеть, насколько часто этот принцип нарушается, как часто груповая психотерапия превращается в грубую профонацию метода... К сожалению, слишком часто я встречался с тем, что сеанс групповой гипносуггестивной психотерапии проводится следующим образом: располагаются пациенты, после в гипнотарий влетает, опаздывая, врач, не представляясь, и зачастую, даже не здароваюсь, начинает проводить сеанс "гипноза" (а, по сути, бубонит заученный текст в темени крамешной в течении получаса под музыку и акомпанемент храпа, кашля и тихих возьмущений пациентов). По прошествию сеанса врач выбигает из гипнотария, не потрудившись ни осведомится состоянием пациентов, ни пожелав им хорошего дня... Позор! Ниже привожу текст И.З. Вельвовского о том, как должна проводится групповая психотерапия. Психотерапия, как уже указывалось, это сочетание ме­тодов, методик, приемов воздействия как на одного челове­ка, так и одновременно на нескольких.

Однако необходимо подчеркнуть, что какая бы методика ни применялась, она всегда должна отвечать задачам
bekhterev 1927
В.М.Бехтерев, 1927 год, лечение алкоголизма групповым гипнозом.
инди­видуальной значимости для больного. Больной всегда дол­жен быть уверен, что врач стремится избавить именно его от особых, личных невзгод. Если больной потеряет чувство, что лечение проводится «именно для него», то это угасит его интерес и установку на этот вид лечения. Поэтому нужно строго отличать индивидуальную содержательную значимость всякого психотерапевтического мероприятия от его технических форм и приемов.


Коллективно-групповая психотерапия проводится непре­менно в состоянии бодрствования в условиях, когда боль­ные сознательно активны. Более того, при коллективно- групповой психотерапии формируется содружество боль­ных. Они объединены совместной целью борьбы с болезнью и осуществляют ее при помощи мобилизации критики и са­мокритики, разрешения сомнений и тревог совместным об­суждением, спорами и содружественными формами поведе­ния. Врач в этих условиях — руководитель, учитель, а не авторитарный суггестор. Он разъясняет, учит, воспитывает, а не командует и не приказывает.

В России этот вид психотерапии возник раньше, чем за рубежом,— в конце XVIII — начале XIX в. Первым науч­ным теоретиком и практиком систематического проведе­ния психотерапии одновременно нескольким лицам был В. М. Бехтерев (1899). Он впервые стал применять кол­лективно-групповую психотерапию при лечении алкого­лизма. Сначала его побудило к этому стремление охватить возможно большее число больных. Затем он убедился, что при этом возникают не только количественные, но именно качественные преимущества. В. М. Бехтерев увидел, что возникает некая коллективная общность. Он отметил, что при работе с несколькими лицами хотя и действуют такие законы простой пассивной группы, как подражание, индук­ция, дисперсия, импульсивность и т. д., в то же время возникают и элементы подлинного коллектива. В нем соз­даются пути мобилизации сознания для единства действий, для содружества и сознательной общности. Начинал свое воздействие В. М. Бехтерев всегда с того, что анализировал причины и условия, побудившие человека к пьянству. Он убеждал больных, что в основе их страданий первично ле­жит порок, от которого легче избавиться, объединившись с другими товарищами по несчастью. Утверждая, что перво­причина в пороке, в ослаблении воли, В. М. Бехтерев в пер­вой части своих занятий апеллировал к разуму, «к бунту» против порока. Он объяснял отрицательные стороны пьян­ства, его отражение на судьбах близких, детей и т. д. После этого В. М. Бехтерев переходил ко второй части, т. е. к гип­нотизации всей группы. Активность и коллективная содру- жественность уступали место формированию пассивной группы, погружаемой в гипнотические состояния разной глубины. Начинали действовать механизмы подражания, механизмы индукции. Проводилось уже типичное автори­тарное, императивное внушение отвращения к алкоголю и невозможности его потреблять. Но и здесь В. М. Бехтерев отдавал дань мотивированному внушению, апеллируя к разуму, чести, лучшим чувствам и к коллективным усилиям. Характерно, что В. М. Бехтерев соблюдал принцип индиви­дуализации. Так, он подходил к каждому и шептал ему на ухо глубоко личные внушения, основанные на особых об­стоятельствах каждого. И, наконец, после этого наступал третий этап, когда В. М. Бехтерев, пробудив свою аудито­рию, вновь превращал пассивную спящую группу в бодр­ствующий активный коллектив, и снова проводил заключи­тельные обсуждения, собеседования, побуждая к вопросам, общению и т. п.

При повторных занятиях он проводил настоящие пре­ния и дискуссии по поводу срывов. Создавалась подлинно дружественная обстановка, которая усиливалась тем, что к участию привлекались и родные: мат«ри, жены, дети. В. М. Бехтерев высоко ценил именно значение коллекти­ва и называл свой метод «методом коллективной психо­терапии».

Современник В. М. Бехтерева невропатолог Г. Д. Не ткачев (1909) применил коллективный метод в лечении за­икающихся. При этом Г. Д. Неткачев не применял группо­вую гипнотизацию и вообще гипнотизацию, он поддерживал коллективную активность дискуссии, заставлял вести днев­ники и проводил коллективное их обсуждение. В его систе­ме врач занимал еще более выраженную позицию не сугге- стора, а руководителя дискуссии.

И, наконец, можно назвать имя еще одного классика отечественной психотерапии — А. И. Яроцкого (1917). А. И. Яроцкий внес в коллективный метод то, чего не вно­сили ни В. М. Бехтерев, ни Г. Д. Неткачев, у которых заня­тия носили характер просвещения. А. И. Яроцкий стал на принципиальные позиции выработки и мобилизации совер­шенно нового четкого мировоззрения у больных неврозами и" с другими нарушениями. Он считал основным пробужде­ние у больных новых оптимистических и общественно-идео­логических установок и говорил, что именно коллектив ре­шает больше, чем личное, одиночное «я». Если человек чувствует себя маленькой частью большого целого, то моби­лизуются чувства общественных «идеалов красоты и доб­лести». А. И. Яроцкий называл свой метод «арететера- пией», т. е. терапией, мобилизующей гражданскую, обще­ственную «доблесть» (от греч. «арете» — «гражданская доблесть»). Он создал также метод коллективной «психо­терапии через миросозерцание».

Коллективному принципу уделяли большое внимание и другие отечественные психиатры, в частности В. А. Гиля­ровский (1926), И. Я. Бергер, М. Г. Иткин (1936), Г. В. Зе- невич (1956).

Н. В. Иванов (1960) дает развернутое обоснование кол­лективно-групповой методике. Именно коллективной и кол­лективно-групповой психотерапии посвящены монографии А. Г. Гройсмана (1969) и С. С. Либиха (1974).

Формирование коллектива проводится врачом активно. Группа должна состоять не больше чем из 15 человек. Кол­лективы по числу участвующих делятся на мини-коллективы, медиа-коллективы и макси-коллективы. Мини-коллек­тив включает от 3 до 5 человек, медиа-коллектив — от 6 до 15 человек. Мы решительно отрицаем целесообразность формирования макси-коллектива. При увеличении группы врач не может хорошо знать фамилии, имени и отчества, а иногда и в лицо всех больных. При большем количестве больных врач не сможет спаять и организовать коллектив и поэтому возникает эффект «толпы» со всеми вытекающи­ми отсюда ситуациями. Считается правильным составление лечебных коллективов из числа больных с заболеваниями, более или менее близкими по клинико-нозологическому типу. Однако совершенно неправильным является стрем­ление формировать коллективную группу только из боль­ных с одинаковым диагнозом. Вполне допустимо формиро­вание смешанных коллективных групп. Принцип общей но­зологической принадлежности должен строго соблюдаться только при лечении алкоголизма и заикания. Нелепо вво­дить в такие коллективы других больных. Абсолютно про­тивопоказанным является сочетание в одном коллективе взрослых и детей. Детские группы должны быть непремен­но самостоятельными. Относительно подростков существует известная вариабельность, особенно применительно к под­росткам старшего возраста. Пол не служит предметом диф­ференциации, но при сексуальной патологии, безусловно, требуется формирование коллектива по половому призна­ку. Разумеется, этот же принцип должен проводиться в аку- шерско-гинекологических лечебных учреждениях. Но и здесь при психогигиеническом и психопрофилактическом ведении беременных к участию в определенных занятиях привлекаются мужья.

Очень важным при составлении коллектива является вопрос об учете возможного лидерства, имеющего большое значение. Нередко положительный лидер сам выявляется непосредственно в коллективе. Однако опытный психотера­певт старается выявить такого лидера раньше, в ходе инди­видуального общения, и так тактично подсказать и указать на него, чтобы группа его сама «выявила». Если все же в группе оказался отрицательный лидер, то врач должен уметь найти соответствующую мотивировку, чтобы пере­вести его в другую группу, где укрепился положительный лидер. Очень важную роль во всей коллективно-групповой психотерапии играет первое занятие. Правильное проведе­ние его является подчас решающим для всего курса.

После назначения больному коллективно-групповых занятий средний медработник определяет время начала ра­боты его группы и приглашает пациента в кабинет коллек­тивно-групповой психотерапии, где указывает больному его место, пакет с бельем и объясняет порядок пользования техническими приспособлениями (например, наушниками).

Психотерапевт должен непременно начинать с «обхода» сидящих пока на своих местах больных. В таком «обходе», очень кратком, врач справляется о самочувствии, сне, аппе­тите и т. д., если нужно проверяет пульс, состояние рефлек­сов и даже иногда прослушивает сердце. На все это уходит от 3 до 5—7 мин. И только завершив этот обход, с помощью которого он устанавливает личный контакт и «раппорт», врач может переходить к вербальной части занятия.

Задачей этой первой вступительной части занятия, про­водимого в состоянии бодрствования по обычному лекцион­ному типу, является разъяснение смысла и целесообраз­ности коллективно-групповых занятий. Хотя в личной бесе­де этот вопрос уже затрагивался, необходимо и на этот раз всему коллективу разъяснить значение и важность этого вида лечения.

У больных, начинающих психотерапевтическое лечение и особенно коллективно-групповое, нередко возникает сом­нение, как это обычные беседы, словесное воздействие мо­гут лечить, когда болит голова, желудок, имеются тягостные ощущения в сердце, нарушен сон и т. д. Поэтому первая беседа и начинается разъяснением этого метода лечения. Беседу, как и всякий лечебный процесс, лучше проводить с помощью наглядных пособий. Так, желательно иметь пла­кат с рисунком мозга и нервной системы, показывающий, что нервная система связана со всеми органами человека. Вот примерный текст первой беседы:

«Уважаемые товарищи! Вы обратились к нам за лече­нием, зная, что мы лечим не лекарствами, не электричест­вом, не хирургическими операциями, а психотерапией, кото­рая осуществляется при помощи слова. Вы обратились по­тому, что слышали от других, читали и, наконец, знаете, что наряду с другими химическими и физическими средствами есть и психотерапия. Значение других способов лечения вам известно и не вызывает сомнений и недоумений. А вот как это можно лечить словом, а не лекарством и ножом, для вас еще тайна. Вы верите, когда слышите, что лечат гипно­зом. Вам кажется, что гипноз — это какая-то особая сила. А уж если вам скажут, что словом можно лечить без вся­кого гипноза и что даже в состоянии гипноза именно слово лечит, то многим это покажется странным. Поэтому нач­нем лечение с того, что бы снять ваше недоумение, а у не­которых недоверие. Методы психотерапии, т. е. лечения посредством воздействия на психику человека, его сознание, чувство и волю, признаны учеными всего мира.

Первое, с чего я начну, это сообщение, что психотера­пия не является лечением всех болезней человека. Болезни человека делятся на так называемые органические и функ­циональные или функционально-нервные. Органические — это болезни, которые поражают материю организма. На­пример, это такие болезни, как перелом кости, разрыв орга­нов, опухоль, воспаление и др. При них страдает сама материя, само вещество. Но имеются и другие, так называе­мые функциональные, при которых нарушается функция какого-либо органа. У человека имеется сознание, психика, высшие чувства и воля. Это все составляет уже не организм, а личность. Но личность не существует без организма. Со­стояние организма на нее влияет. Невероятно сильно и влияние личности на организм. Подумайте только про кис­лый лимон, и у вас начнется слюноотделение. Это значит, что материальное вещество — слюна потечет только потому, что появилось воображение, мысль о кислоте. А если вас оскорбят, обругают, у вас сейчас же забьется сердце, приль­ет кровь к лицу, оно станет багровым, дыхание станет прерывистым. А руки сожмутся в кулаки. А разве вы не знаете, что испуг может вызывать понос, мочеиспускание, обморок. Так почему же может быть непонятным, что при отсутствии органической материальной поломки, а только при функциональной разладке мозг, нервная система, успо­коенная, тонизированная мыслью, чувствами, через слово, с помощью воли наладит нарушенные процессы? И ничего тут нет невероятного и неестественного. Но если понятно, что чисто функциональные, психологические, нервные про­цессы можно регулировать психотерапией, то можно понять и другое: если сама психотерапия не может излечить орга­нический дефект, то она способна регулировать те функ­циональные явления, которые непременно возникают при »рганических заболеваниях, например при язвенной болез­ни желудка или воспалительных болезнях других органов.

Таким образом, психотерапия, орудием которой является слово, речь, способна излечивать человека от функциональ­ных болезней и снимать все те функциональные нарушения нервной системы, которые мешают организму справиться с органической болезнью или с оставшимися после нее функциональными расстройствами. Психотерапия — это мо­гучий способ лечения. О нем знали и им широко пользова­лись еще в древности.

Я говорил вам, что с лечебной целью слово применяет­ся и в состоянии гипноза. Слово «гипноз» для вас звучит таинственно. Но в науке гипноз полностью расшифрован. Это просто сон, особый, частичный, сон, в котором больной слышит голос врача. Лечебное значение гипноза заключа­ется в том, что он дает человеку, его мозгу, нервной систе­ме, а следовательно, всему организму необходимый покой и вместе с тем создает условия особенно сильного воздей­ствия внушением. Врач, действуя при помощи словесного внушения на нервную систему и с ее помощью на кровооб­ращение, сердце, желудок или другие органы, оказывает сильное лечебное действие и создает правильную их регу­ляцию нервной системой.

Мы дали исчерпывающий и абсолютно точный ответ, как можно лечить словом. Почему мы применяем лечение в группе? Ведь кое-кто может подумать: я болен, у меня ряд невзгод, так причем тут другие, с иным организмом и другими нарушениями? И на такой вопрос наука может ответить совершенно точно и абсолютно ясно.

В основе психотерапии лежит путь мобилизации и упраж- ния, путь закалки и развития высших чувств и воли. А как лучше укреплять волю? Неужели в одиночку, когда нервная система развинчена, чувства подавлены или, наоборот, напряжены и раздражены, когда воля ослаблена? Я думаю вам абсолютно ясно, что именно не в одиночку, а вместе, коллективно лучше и прочнее мобилизовать качества че­ловеческого сознания, психики, чувств и воли. В коллективе это осуществляется лучше, быстрей и глубже. Ведь что та­кое наша коллективная психотерапия? Это коллективная гимнастика сознания, чувств и воли, проводимая под руко­водством врача. Вы за время лечения сдружитесь и будете коллективно бороться за здоровье каждого. Однако я дол­жен вас предупредить, что вы хотя и будете совместно идти к выздоровлению, но каждый своим путем. Одни, на­пример, при проведении гипноза погрузятся в него сразу, быстро и глубоко. У других это произойдет медленнее, они погрузятся в гипнотическое состояние позже. Наконец, тре­тьи за все время лечения достигнут только определенной фазы расслабленности, состояния, именуемого «покой-от­дых». Знайте: это закономерно, у каждого проходит по своему, но непременно у всех вас даст целебный эффект. Не у всех одинаково будет наступать выздоровление. Одни могут выздороветь быстро, по принципу кризиса (крити­ческое выздоровление), другие могут до определенного вре­мени не ощущать заметного эффекта. Пусть они не трево­жатся. У них тип нервной системы таков, что признаки выздоровления появляются медленно и постепенно, но и эти пациенты будут здоровы. Характер выздоровления зависит только от типа нервной системы. Ну вот, теперь я думаю, что все получили ответы на свои вопросы. Если же у кого- то остались неясности, то прошу, не стесняясь, сообщить их мне, и я разъясню. У кого из вас есть какие-либо вопросы и замечания?»

Задав этот вопрос, врач некоторое время выжидает. И если нет желающих задать вопросы, то он подходит к нескольким больным и задает вопрос: «Вам все ясно?» А после этого заявляет: «Ну, раз все ясно, то теперь перей­дем к следующему этапу лечения. Я говорю «к следующе­му» потому, что уже и проведенная мною первая разъясни­тельная беседа является частью лечения. Ведь ясность ра­зума, правильное понимание сущности явлений есть уже реальное лечение. Личность человека всегда сильна именно пониманием и слабеет при непонимании, недоумении, рас­терянности и неясности».

Мы привели примерный вариант содержания первой беседы. Не следует жалеть времени, ряд положений повто­рить, подкрепить и обязательно ответить на все вопросы. Следующий этап заключается в проведении гипносуггестии.

Гипносуггестия начинается примерно так: «Сейчас, ког­да все и всем уже ясно, мы приступим ко второй части на­ших лечебных занятий. Эти занятия надо проводить лежа. Но прежде, чем лечь, наденьте наушники, как вас научила сестра. Ведь мы будем вести занятия по общей для всех программе. Но на этом фоне мы будем касаться особых для каждого интимных проблем. Относительно этой части вы не беспокойтесь, так как приборы устроены так, что лич­ная беседа между мною и каждым из вас абсолютно нико­му другому слышна не будет (или, если нет наушнико: : «Сугубо личное я буду говорить каждому в отдельности»). Ложитесь поудобней. Ложитесь в любую, именно для вас наиболее удобную и привычную позу».

Методика гипнотизации изложена в разделе о технике гипнотизации. На первом занятии врач формирует чувство покоя, освобождения от головной боли, плохих ощущений и проводит внушение хорошего общего самочувствия, спо­койного ночного сна, хорошего аппетита и т. д. На первом занятии еще можно не переходить к индивидуальным вну­шениям. Можно ограничиться только общими успокаива­ющими, снимающими дискомфорт и бодрящими внуше­ниями.

После дегипнотизадии врач заканчивает занятия завер­шающей активной беседой с опросом членов коллектива о деталях их самочувствия, с разъяснениями возникших вопросов по поводу тех или иных личных ощущений, сомне­ний и т. д. Эту часть можно вести по типу перекрестной беседы, вовлекая в нее всех членов коллектива. Полезно также провести общую физзарядку.

Последующие занятия отличаются от первого тем, что уже нет необходимости пояснять смысл и значимость меро­приятия. Поэтому могут быть расширены индивидуальный обход, коллективная беседа, рассудочная психотерапия и конкретные внушения по всевозрастающей программе.

Курс коллективно-групповых занятий, как и вообще всякий курс психотерапии, должен иметь продуманную программу. В условиях, например, курорта, когда пребы­вание ограничено 24 днями, такой курс состоит из 6, мак­симум 9 занятий. В поликлинике сроки курса лечения мо­гут быть более 2—3 мес (через день или два раза в месяц). Следовательно, и программа будет построена иначе. Одна­ко продолжительность занятия всегда составляет 45— 55 мин. В программу коллективно-групповых занятий не­обходимо включать методику «психотерапевтического рико­шета», заключающуюся в том, что слова, обращенные к другим, «рикошетом» попадут к тем, кого это особенно касается. Подробное описание этого метода мы дали в раз­деле лечения заикания и алкоголизма. При коллективно- групповом лечении особенно действует и методика «аноним­ного зеркала» С. С. Либиха.

Хорошее влияние оказывают музыка, пение и ритмика, психофизическая динамическая и стато-кинетическая гим­настика (И. 3. Вельвовский, 1974). Особенно нужно под­черкнуть значение коллективной трудотерапии и коллек­тивно-групповой либропсихопедии (И. 3. Вельвовский, А. М. Миллер, 1970).

Печатается по изданию: 3. Вельвовский, И. З. Психотерапия в клинической практике / Вельвовский И.З., Липгарт Н.К., Багалей Е.М., Сухоруков В.И. – К. : Здоров'я, 1984. – 160 с.
Сделано вIT4 - Создание и поддержка web сайтов по всему миру (World wide Website development & support)